ふくしま元気UPプロジェクト2017・イベントinいわき

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 郵便番号  記入例:960-8648
住  所
 メールアドレス  
メールアドレス(確認用)  
*メールアドレスを間違えると届きません
*確認用メールアドレスは手打ちしてください
電話番号  記入例:024-523-1191
代表者名       性別  
参加者全員について記入してください。
5名様以上の団体申し込みは、直接、メール(E-mail:oyakotaiso-iwaki@minyu.jp )でお申し込ください。
 参加者名(1)

氏名    所属小学校、保育園又は幼稚園名 

生年月日    性別 

 参加者名(2)

氏名    所属小学校、保育園又は幼稚園名 

生年月日    性別 

 参加者名(3)

氏名    所属小学校、保育園又は幼稚園名 

生年月日    性別 

 参加者名(4)

氏名    所属小学校、保育園又は幼稚園名 

生年月日   性別